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Modulo richiesta servizio iniziativa “a passeggio!”

Compilando il presente modulo è possibile prenotare il servizio di accesso controllato alla Villa Comunale Belvedere nell’ambito dell’iniziativa “a passeggio!”.
Il servizio è riservato ai soggetti con disturbo dello spettro autistico o disagi psichici (patologie certificate secondo legge 104/92 articolo 3 e comma 3) accompagnati dal genitore o dal personale sanitario assistenziale.
È attivo dal lunedì al sabato, dalle ore 9.00 alle ore 13.00 e dalle ore 15.00 alle ore 18.00, per tutto il periodo della durata dell’emergenza COVID-19.
La durata del servizio è di un’ora per volta e l’accesso è ripetibile durante la settimana.
Gli accessi sono limitati ad un numero massimo di 3 soggetti (accompagnati) per volta nella stessa fascia oraria.
Durante il periodo di attività del servizio sarà presente il personale del Comune che controllerà e regolerà gli accessi.

La richiesta d’accesso deve essere inoltrata con almeno due giorni di anticipo.

Il/la sottoscritto/a

Residente a:

Al seguente indirizzo:

Rintracciabile al seguente recapito telefonico:

In qualità di:

di soggetto con disturbo dello spettro autistico o disagi psichici (patologie certificate secondo legge 104/92 articolo 3 e comma 3)

Chiede di poter fruire del servizio previsto dall'iniziativa "a passeggio!" presso la Villa Comunale Belvedere

Nel giorno:

per la durata di un'ora, a partire dalla seguente ora:
(indicare l'inizio tra le fasce orarie 9.00-12.00 e 15.00-17.00)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

 

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