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Modulo richiesta servizio iniziativa “a passeggio!”

Compilando il presente modulo è possibile prenotare il servizio di accesso controllato alla Villa Comunale Belvedere nell’ambito dell’iniziativa “a passeggio!”.
Il servizio è riservato ai soggetti con disturbo dello spettro autistico o disagi psichici (patologie certificate secondo legge 104/92 articolo 3 e comma 3) accompagnati dal genitore o dal personale sanitario assistenziale.
È attivo dal lunedì al sabato, dalle ore 9.00 alle ore 13.00 e dalle ore 15.00 alle ore 18.00, per tutto il periodo della durata dell’emergenza COVID-19.
La durata del servizio è di un’ora per volta e l’accesso è ripetibile durante la settimana.
Gli accessi sono limitati ad un numero massimo di 3 soggetti (accompagnati) per volta nella stessa fascia oraria.
Durante il periodo di attività del servizio sarà presente il personale del Comune che controllerà e regolerà gli accessi.

La richiesta d’accesso deve essere inoltrata con almeno due giorni di anticipo.

    Il/la sottoscritto/a

    Residente a:

    Al seguente indirizzo:

    Rintracciabile al seguente recapito telefonico:

    In qualità di:

    di soggetto con disturbo dello spettro autistico o disagi psichici (patologie certificate secondo legge 104/92 articolo 3 e comma 3)

    Chiede di poter fruire del servizio previsto dall'iniziativa "a passeggio!" presso la Villa Comunale Belvedere

    Nel giorno:

    per la durata di un'ora, a partire dalla seguente ora:
    (indicare l'inizio tra le fasce orarie 9.00-12.00 e 15.00-17.00)

    CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

     

    Informativa sulla Privacy

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